Hérnia inguinal tratamento laparoscópico

De janeiro de 2010 a julho de 2011 foram realizadas 393.371 procedimentos cirúrgicos para o tratamento de hérnias inguinal, umbilical e incisional pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em procedimentos abertos e videolaparoscópicos no Brasil. Desse total, foram realizadas 16.322 cirurgias no Ceará, o que representa uma média aproximada de 906 cirurgias por mês. Nos Estados Unidos, são realizadas mais de 700.000 hernioplastias por ano, constituindo, por isso, o procedimento mais comum realizado pela cirurgia geral.


A hérnia inguinal é uma doença que tem relatos de tratamento do período de 1500 a.C. ainda no Egito. Desta época até a idade média, muitas formas de tratar a doença herniária foram tentadas, porém a ausência de conhecimentos anatômicos foi um obstáculo importante a essa evolução. Durante o Renascimento, a partir do desenvolvimento da cirurgia devido ao progresso dos conhecimentos anatômicos, ocorreram modificações no tratamento da hérnia, mas ainda com mortalidade elevada por desconhecimento da assepsia e anestesia. 

Com o advento dessas duas descobertas, no fim do século XIX , progressos com relação ao tratamento principalmente das hérnias inguinais aconteceram. Muitos cirurgiões contribuíram para essa descoberta de novas possibilidades no tratamento das hérnias. Entre eles, os franceses Ambroise Paré (cirurgião militar e do rei Carlos IX) e Pierre Franco. Outros cirurgiões como Scarpa, Hasselbach e Cooper também tiveram relevantes contribuições no fim século XVIII.  

Depois disso, no fim do século XIX, os cirurgiões americano Marcy e o italiano Bassini descreveram técnica em que indicavam o tratamento da hérnia inguinal, sendo este último válido até o século XX. No século seguinte o conceito de "hernioplastia sem tensão", que refere-se à utilização de próteses (telas) de material autólogo ou heterólogo, foi o grande destaque. Denominada técnica livre de tensão ou "tension-free", Lichtenstein  preconizou: (1)reforço com tela; (2)produção de efeito tampão; (3)endurecimento do peritônio; (4)redistribuição da pressão intra-abdominal e (5)não fechamento do defeito herniário. Portanto, na atualidade, o uso da prótese é fundamental para obter-se resultados satisfatórios no tratamento das hérnias. O principal material utilizado é o polipropileno, no entanto também podem ser confeccionadas de poliéster, poliglactina e mais recentemente politetrafluoroetileno, além de associações desses materiais que diminuem a reação inflamatória causada pela tela. 

A última evolução do tratamento das hérnias, dos últimos 10 anos, está associada à cirurgia videolaparoscópica. Estudos comprovam que o uso de uma prótese adequada adicionada à videolaparoscopia resulta em tratamento com baixas recidivas e uma recuperação mais rápida do paciente. A técnica totalmente extraperitoneal (TEP) consiste na abordagem da hérnia por uma via laparoscópica, porém, sem invadir a cavidade abdominal. O acesso é feito por dissecção do espaço pré-peritoneal infra-umbilical o que exclui as possibilidades de certas complicações referentes ao acesso por via transabdominal. A técnica transabdominal pré-peritoneal (TAPP) consiste na abordagem da hérnia por via transabdominal e abertura do peritônio para correção do problema. 
     
Em 2008, Dulucq publicou trabalho retrospectivo em que apresenta 3100 hérnias operadas no período entre 1990 e 2005 no Instituto de Laparoscopia de Bordeaux,  no qual foram excluídos casos de hérnias encarceradas. A maioria das hernioplastias foram TEP, sendo do total 3% TAPP. Os resultados do trabalho apresentam uma taxa de recidiva de 0,35% e taxa de infecção de 0,04% sendo o enfisema subcutâneo a principal complicação com taxa de 2%. Outro autor, Swadia, em 2011, através de uma experiência de 9 anos, demonstra que a TEP é uma técnica que alia dois conceitos importantes: ausência de tensão na reparação herniária e o menor trauma através da videolaparoscopia. 
 
Kumar, em fevereiro de 2011, publicou resultados de uma pesquisa na Escócia. O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica(NICE), da Inglaterra recomenda, desde 2004, o tratamento laparoscópico das hérnias recorrentes e bilaterais. Porém, mesmo com essa indicação, cerca de um terço dos cirurgiões escoceses não opta por essa indicação, ainda oferecendo a técnica aberta como opção. A conclusão da pesquisa é que há uma necessiaade clara de treinamento dos cirurgiões na técnica laparoscópica. 

Baseado nessa avaliação histórica, da evolução da cirurgia e dos conhecimentos modernos da videolaparoscopia o uso da prótese e sua associação a videolaparoscopia consiste no tratamento que deve ser preconizado para a resolução da hérnia inguinal, seja ela uni ou bilateral, recidivada ou não.